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ロビニア山岳会加入申込書

例　会

毎月第２火曜日（原則）札幌エルプラザにて山行計画・山行報告等を行っています。　　　　　　　　　　　　札幌エルプラザ

〒060-0808 北海道札幌市北区北８条西３丁目２８

　　　　　　TEL：011-728-1222　

会　費

入会金３,０００円、年額４,０００円申込は下記のお電話・フォームでご連絡下さい。事務局長　松下陽子　TEL０１１－618－6303　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ロビニア山岳会入会申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込日　平成　　年　　月　　日

氏　　名
〒住所
電話番号（fax）
携帯電話
パソコンアドレス
携　　帯アドレス
緊急連絡先 (続柄)	連絡先　　　　　　　　　　　　　　　続柄
生年月日		血液型
職　　業	会社名　　℡　　　　　　　　　　その他
山行歴
要望等
★ 入会者には山岳保険に加入していただきます。入会金３,０００円　年会費　　　　　円　　合計　　　　　円を添えて申込み致します。